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SIGNES FONCTIONNELS RESPIRATOIRES (4+1)

1. Toux
2. Expectoration
3. Dyspnée
4. Douleur thoracique
5. + Troubles du sommeil ?

Si OUI, on cherchera à préciser la caractéristique du symptôme.
Si le signe est présent, le décrire précisément avec le plan ARC IDATIC (13).
Si NON, il est plus informatif d’écrire « pas de … » que de ne rien écrire.

1. Toux (14) (15)

Caractéristiques à rechercher :

• Ancienneté : aiguë ou chronique (> 8 semaines)
• Rythme et fréquence et :
• Monoliforme (20) : 1 à 2 secousses de toux irrégulièrement espacés de temps à autre.
• Quinteuse : survient par accès ou quintes constituées par une série de secousses expiratoires entrecoupées d’une inspiration profonde.
• Emétisante : toux responsable de vomissement
• Caractères :
• Timbre
• Rauque : tonalité étouffée
• Bitonale : double timbre aigu et grave successivement
• Mobilisant de sécrétions
• Non : toux sèche
• Oui : toux grasse (20)
• Efficacité si grasse : toux productive ou non
• Installation :
• Début ? Brutal ou progressif
• Déclencheur :
• Lors de repas ? (évoque des fausses routes)
• Aux changements de position (évoque du liquide pleural)
• Association à d’autres symptômes ?
• Temps d’évolution ?
• Influence du nycthémère (22) et des saisons ? (23)
• Contexte de survenue (expositions, maladies pré existantes) ?

2. Expectoration (24) (25)

Caractéristiques à rechercher :

• Ancienneté : aiguë ou chronique (> 8 semaines)
• Rythme et fréquence.
• Caractères :
  • Odeur ? (nulle ? fétide ?)
  • Aspect et couleur ?
  • Transparente, fluide, comme de la salive : SEREUSE (26)
  • Visqueuse, comme du blanc d’œuf : MUQUEUSE (26)
  • Épaisse, inhomogène, colorée verdâtre, marron, noir : PURULENTE (26)
  • Sédimentant en 3 couches avec une couche inférieure verdâtre, une couche intermédiaire muqueuse traversée de stalactites, une couche supérieure mucopurulente : MUCO-PURULENTE (26)
  • VOMIQUE : émission brutale, massive, douloureuse d’un flot de pus
  • PERLEE : petites perles observées dans l’asthme (crachat perlé de Laënnec)
  • MOULES BRONCHIQUES (28)
  • Rouge : HEMOPTYSIE (29)
• Installation sous quelle forme ?
• Déclencheur ?
• Association à d’autres symptômes ?
• Temps d’évolution ?
• Influence du nycthémère et des saisons ?
• Contexte de survenue (expositions, maladies pré existantes) ?

Focus sur l’hémoptysie (29)

L’hémoptysie s’accompagne souvent d’affolement du patient devant toute émission de sang par la bouche.
Il est souvent difficile d’obtenir une description objective de l’aspect et du volume de sang émis. Pourtant essentiel.
L’hémoptysie peut être une urgence vitale, comme un symptôme sans gravité
Maitriser ce chapitre mérite de le détailler.
Définition à maîtriser :

• L’hémoptysie est le rejet par la bouche, à l’occasion d’un effort de toux, de sang d’origine respiratoire inférieure (origine sous-glottique).
• Ce n’est ni une hématémèse (sang provenant du tube digestif supérieur) ni une épistaxis déglutie (sang provenant des voies aériennes supérieures).

L’urgence est le diagnostic d’abondance (29)

• Minime à faible abondance (< 50 cc),
• Moyenne abondance (50 à 200 cc),
• Grave ou massive (soit en une seule fois > 200cc, soit fractionnée > 500ml en 24 heures)

Les hémoptysies massives sont dites « hémoptysies maladies » et représentent toujours un risque mortel (inondation des voies aériennes) quelle que soit leur cause.
Les hémoptysies de faible abondance sont dites « hémoptysies symptômes ». L’éventuel risque mortel est lié à leur cause.

3. Dyspnée (30)

• Ancienneté: aiguë ou chronique
• Rythme et fréquence ?
• Caractères ?
  • La dyspnée peut être liée à un effort :
  • Il faut utiliser des repères pratiques, permettant des comparaisons au cours du suivi : habillage, cuisine, ménage, escalier (à quel étage)
  • Ou des échelles standardisées comme mMRC (30) et NYHA
  • Ou à une position :
  • Une dyspnée allongée est une orthopnée
  • Une dyspnée penchée en avant est une antépnée
  • Une dyspnée en position debout est une platypnée
• Installation sous quelle forme ?
• Déclencheur ?
• Association à d’autres symptômes ?
• Temps d’évolution ?
• Influence du nycthémère et des saisons ?
• Contexte de survenue (expositions, maladies pré existantes) ?

4. Douleur thoracique

La douleur thoracique est motif fréquent de consultation (avec l’obsession de la cause cardiaque).
Le plus souvent de cause banale.
Mais aussi des urgences, dont 4 vitales à ne pas manquer.
Une attention particulière est nécessaire pour l’analyse de ce signe en gardant pour axe « éliminer l’urgence vitale avant tout » et pouvoir conclure à une cause banale sans risque.

Mécanismes :

• Les poumons et la plèvre viscérale n’ont pas d’innervation sensitive
• Les douleurs thoraciques ne peuvent dont être liées qu’à des atteintes :
  • Du cœur ou des gros vaisseaux (myocarde, péricarde, aorte)
  • De la plèvre pariétale
  • De la paroi thoracique (muscles, os, articulations)
  • Du tube digestif (œsophage)

Causes :
Les causes de douleur thoracique sont donc multiples :

• Causes cardiaques :
  • Péricardite
  • Infarctus (SCA)
  • Embolie pulmonaire
  • Dissection aortique
• Causes pulmonaire (les 3 P) :
  • Pneumothorax
  • Pleurésie
  • Pneumonie
• Causes digestives :
  • Reflux gastro-œsophagien
  • Œsophagite
  • Pancréatite aiguë
  • Ulcère gastroduodénal
  • Spasme œsophagien
• Douleurs pariétales
• Douleurs psychogènes

Analyse :
Éliminer les urgences
Certaines causes de douleur thoracique sont aiguës (31) et 4 urgences vitales doivent être éliminées avant de continuer (moyen mnémotechnique : PIED) :

• Pneumothorax
• Infarctus du myocarde
• Embolie pulmonaire
• Dissection aortique

De simples questions et un examen clinique rapide vous permettent d’éliminer ces 4 causes rapidement (32). Une fois les urgences éliminées, le plan d’analyse d’un signe clinique est repris.

Analyse à froid de la douleur thoracique :

• Ancienneté ?
• Rythme et Fréquence ?
  • Intermittente, permanente ?
  • Exacerbation, paroxysmes ?
  • Cessation au repos, dans certaines positions, sous certains traitements ?
• Caractères ?
  • Siège : médio ou latéro-thoracique
    • Les douleurs rétro-sternales sont essentiellement d’origine cardiaque et médiastinale
    • Les douleurs latéro-thoraciques sont le plus souvent en rapport avec des affections pleurales ou pleuro-parenchymateuses
    • Les douleurs de l’épaule sont soit le fait d’organes sous-diaphragmatiques (foie ou vésicule à droite, rate à gauche) ou en rapport avec des affections des sommets pulmonaires.
  • Intensité ?
    • Une sensation de mort imminente peut parfois être ressentie.
    • On peut grader l’intensité par une échelle visuelle analogique (EVA) ou une échelle numérique (0 à 10).
  • Irradiations :
    • Les douleurs d’insuffisance coronaire irradient vers le cou, la mâchoire et les bras,
    • La dissection aortique et la pancréatite vers le dos (douleur transfixiante),
    • Les atteintes radiculaires du plexus brachial irradient vers le membre supérieur,
    • Les douleurs pleurales irradient vers l’épaule ou l’hypochondre
    • Le zona et les autres douleurs neurogènes irradient le long d’un trajet intercostal.
  • Type :
    • Point de côté, constriction/étau, brûlure, coup de poignard
    • Attention, un mauvais interrogatoire peut faire confondre douleur et dyspnée.
• Installation sous quelle forme ?
• Survenue à l’effort +++ (coronaire) ?
• Déclenchement par la toux, l’inspiration profonde, les changements de position (plèvre) ?
• Déclenchement par les mouvements, la pression (paroi) ?
• Déclencheur ?
• La reproduction éventuelle de la douleur par pression pariétale
• Association à d’autres symptômes ?
• Dyspnée
• Signes digestifs (pyrosis)
• Temps d’évolution ? Une douleur permanente de plusieurs mois, élimine quasiment les 4 urgences
• Influence du nycthémère ?
• Contexte de survenue (expositions, maladies pré existantes) ?
• Le terrain est ici majeur :
• Terrain cardiovasculaire (pour la douleur d’origine coronaire et la dissection AO-
• Voyage ou alitement pour l’EP
• Sujet maigre et grand ou aux ATCD de pneumothorax pour le pneumothorax

Le recours à la radiographie thoracique et à l’électrocardiogramme au moindre doute.

5. Manifestations de maladies respiratoires du sommeil

Les troubles du sommeil sont fréquents et souvent sous diagnostiqués. L’existence d’un signe évocateur doit faire rechercher les autres à l’interrogatoire, avant d’envisager des examens complémentaires (enregistrement du sommeil).

Symptômes diurnes :

• Somnolence (33) Diurne Excessive :
  • Elle peut être quantifié par un questionnaire (échelle de somnolence d’Epworth). Un score ≥ 10 est considéré comme témoin d’une somnolence diurne excessive dans la population adulte. (34)
  • Elle doit être complétée par des questions ouvertes et des questions sur la vigilance au volant.
• Asthénie, fatigue (35)
• Sommeil non réparateur
• Céphalées matinales, disparaissant spontanément dans la matinée
• Insomnie
• Troubles de la concentration et de la mémoire
• Troubles de l’humeur, un syndrome dépressif, notamment résistant au traitement
• Troubles sexuels, à type de baisse de libido et d’impuissance

Symptômes nocturnes :

• Ronflements (36) : décrits par l’entourage
• Apnées décrites par l’entourage : arrêts du débit aérien, souvent très bien décrits par l’entourage, pouvant être angoissant et souvent suivi d’une reprise inspiratoire particulièrement bruyante.
• Réveils nocturnes asphyxiques, avec fréquemment une tachycardie associée, durant 1-3 min
• Nycturie : mictions nocturnes fréquentes à vessie pleine, à différencier de la dysurie prostatique.
• Catathrénie (gémissements expiratoires sonores)